作家：北京大学第三病院呼吸与危重症医学科 陈典 陈亚红庭院里的女人

《GOLD慢性阻难性肺疾病会诊、诊治、贬责及在意全球策略》初度发布于2001年，旨在对慢性阻难性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）评估、会诊和诊治方面的现存把柄进行无偏倚审查，从而缓解和指责症状影响，同期指责改日发生不良健康事件的风险。2023版GOLD呈文是GOLD指南的第五次紧要改造，纳入了对慢阻肺会诊、评估和诊治提议的再评估和改造。而2024版GOLD呈文则是对2023版GOLD呈文的更新，在保留全体内容的基础上对10个方面进行了相应的改造/推论，并于2023年11月初度发布。本文对2024版GOLD呈文进行简介息争读。

慢阻肺是一种异质性疾病，其特征为慢性呼吸说念症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰、急性加剧），由气说念（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡非常（肺气肿）所致，引起持续进行性加剧的气流受限。慢阻肺的危急成分分为遗传基因（G）-环境成分（E）-全生命期事件（T）（GETomics），酿成肺组织龙套，改动肺日常发育或朽迈历程。慢阻肺的主要环境涌现成分是香烟烟雾、吸入室表里空气浑浊有毒颗粒和善体，但其他环境和宿主成分（包括肺发育非常和加快朽迈）也不错促进发生。慢阻肺最相关（但阴私）的遗传成分是SERPINA1基因突变导致α1抗胰卵白酶繁重（AATD），其他基因突变与肺功能下落和慢阻肺发生风险相关，但其相应的效应值较小。根据慢阻肺界说、危急成分，肺量计稽察吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜0.7领导存在不完全可逆的气流受限即确诊慢阻肺。有些患者可能有呼吸系统症状和/或肺结构龙套（肺气肿）和/或生理非常（如FEV1下落、气体陷闭、过度充气、弥漫功能下落、和/或FEV1快速下落），但不存在气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥0.7）。这些患者包摄于“慢阻肺前期”。保留比值的肺量计非常“PRISm”用于筛选比值日常但肺通气功能非常的患者。这两部分东说念主群是发不满流受限的高危东说念主群，但并不是通盘的患者齐会发不满流受限。慢阻肺典型症状为呼吸困难、步履受限，和/或咳嗽伴或不伴有咳痰，可伴有呼吸症状的急性恶化，称为慢阻肺急性加剧，需要给予在意与诊治策略。慢阻肺患者常存在其它共患病，影响疾病状态和预后，并需要针对性诊治。共患病与急性加剧发达访佛，并会促进急性加剧发生。慢阻肺是常见的可防可治的疾病，但存在严重的漏诊和误诊，导致未实时诊治或不稳当诊治。早期正确会诊慢阻肺具有舛误的大众卫生真谛。生命早期涌现，包括香烟烟雾在内的其他环境成分，影响后生东说念主慢阻肺的发生发展，关爱慢阻肺前期和PRISm有助于疾病在意、早期会诊并给予连忙稳当的打扰诊治。

2024版GOLD在既往基础上对PRISm的见地进行了进一步推论，并加多了肺过度充气的内容。

1.PRISm见地的扩展

基于东说念主群的研究发现PRISm的患病率在7.1%~11%之间，而在当前和既往抽烟者的东说念主群（举例COPD Gene队伍）中，PRISm的患病率在10.4%~11.3%之间。PRISm并不老是一个自由的表型。跟着时代的推移，PRISm患者的肺功能稽察落幕可出动为日常或气流阻难（梗概20%至30%）。此外，并非通盘慢阻肺前期（Pre-COPD）或PRISm东说念主群随时代的推移最终齐会出现固定性的气流阻难（继而发生慢阻肺），但他们均应被视为“患者”。因此，这一部分患者应该得到照护和诊治。当今濒临的挑战在于还莫得把柄领导对于这些患者最佳的诊治模式是什么。

2.肺过度充气

当自主呼气收尾时，若肺部气体量高于日常值，即为肺过度充气。肺过度充气与慢阻肺患者的临床发达具有相关性，并导致慢阻肺患者呼吸困难、畅通耐量受损、入院风险加多、呼吸衰退和逝世风险加多。在慢阻肺患者中，由于肺部弹性减退和呼气气流阻难，会出现肺过度充气。呼气气流阻难是由肺骨子龙套（肺气肿）和善说念非常（如黏液阻难、气说念水肿、支气管张力加多、气说念壁重塑）的双重作用所引起。在中重度阻难患者中，与FEV1比拟，动态过度充气水平与弥漫才调受损、孤寒说念阻难严重进度以及对畅通的更高通气响应的相关性更强。

存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，有复发性下呼吸说念感染史和/或有战斗该疾病危急成分史的患者均应试虑慢阻肺。肺功能稽察是确诊慢阻肺的必备要求。如FEV1/FVC＜0.70，可详情存在持续气流受限。慢阻肺评估的标的在于详情气流受限进度、疾病对患者健康气象的影响和远期不良风险（如慢阻肺急性加剧、入院或逝世），从而疏导诊治。经运转诊治仍有持续症状的慢阻肺患者应该进一步评估，包括测定肺容积、弥漫功能、畅通查验和/或胸部影像。慢阻肺患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能进击、代谢概述征、骨质疏松、抑郁、错愕、肺癌等多种慢性病（合并症）。不论慢阻肺气流受限进度若何，这些合并症均影响患者入院和逝世。因此，对慢阻肺患者均应积极寻找合并症，并给予正确诊治。

2024版GOLD强调了吸入支气管舒张剂前的肺功能稽察、慢阻肺标的东说念主群筛查、更新了对于血嗜酸性粒细胞计数的阐发以及影像学部分肺间质非常的内容。

1.吸入支气管舒张剂前的肺功能稽察

GOLD指南既往推选使用吸入支气管舒张剂后的肺功能主见来会诊慢阻肺，以为这些主见更顺应用于会诊是否发不满流受限且可重叠性高。关联词，针对支气管舒张剂的响应在鉴别哮喘和慢阻肺上险些莫得会诊价值，而吸入支气管舒张剂前的肺功能主见重叠性更高，且气说念阻难在吸入支气管舒张剂后并不常见。因此，最新版GOLD指南指出，吸入支气管舒张剂前的肺功能稽察不错用于初步评估有临床发达的患者是否存在气流受限。淌若吸入支气管舒张剂前肺功能落幕未夸耀气说念阻难，则无需进行吸入支气管舒张剂后的肺功能稽察，除非该患者在临床上高度怀疑慢阻肺。在这种情况下，FEV1/FVC可能小于0.7，需要进一步对患者的病因进行打听并随访，包括重叠的肺功能稽察。淌若使用支气管舒张剂前的肺功能落幕依然夸耀有气流受限，则应使用吸入支气管舒张剂后的测定值来会诊慢阻肺。吸入支气管舒张剂前FEV1/FVC＜0.7，而吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥0.7的个体改日进展为慢阻肺的风险很大，应密切随访。

2.慢阻肺标的东说念主群筛查

2024版GOLD提议对慢阻肺高风险东说念主群进行筛查，包括每年需要继承低剂量胸部CT（LDCT）以检测肺癌的东说念主群或影像学稽察夸耀肺部非常（如肺气肿、气说念壁增厚、支气管扩展）且临床主诉有呼吸系统症状的患者。肺癌和慢阻肺有共同的危急成分，慢阻肺亦然肺癌的孤独危急成分，是影响肺癌患者生涯的枢纽合并症。因此，对继承LDCT肺癌筛查的个体透澈评估症状并进行肺功能测定是同期筛查患者是否存在潜在慢阻肺症状和善流受限的相称契机。除抽烟除外，其他成分也会加多慢阻肺患病风险（举例发育、遗传、环境涌现、儿童感染等），此类患者可能会继承胸部影像学稽察以评估呼吸说念症状。此类东说念主群未始或很少抽烟，泛泛年齿较小。与每年继承LDCT肺癌筛查的东说念主群不同，CT扫描本人有助于在非肺癌筛查东说念主群中识别慢阻肺风险加多的个体，并领导其不错筹商进行肺功能稽察。

3.更新血嗜酸性粒细胞计数的阐发

血嗜酸性粒细胞计数不错用于展望吸入性糖皮质激素（ICS）对改日急性加剧事件的在意后果，因此GOLD指南推选将血嗜酸性粒细胞计数手脚ICS用药贬责的一部分。慢阻肺患者血嗜酸性粒细胞计数较高，何况与肺部嗜酸性粒细胞数目以及II型炎症记号物的抒发相关。血嗜酸性粒细胞计数可匡助临床大夫评估限定支气管舒张剂诊治基础上加用ICS后产生故意在意响应的可能性，因此在作念出对于ICS的使用决策时，可将其用作生物记号物与临床评估团结使用。

4.肺间质非常

肺骨子性纤维化或炎症在抽烟者和非抽烟者的胸部CT影像中均很常见，而当在未患间质性肺病（ILD）的患者中有时发刻下，则被称为肺间质非常（ILA）。疑似ILD的患者呼吸说念症状和逝世率权贵加多。纤维性ILA（即牵引性支气管扩展、结构诬蔑和蜂窝状改动）更有可能发生疾病进展，且与不良结局相关，尤其是合并肺气肿时。鉴于ILA的临床相关性，多项研究赈济对存在上述症状的个体进行临床评估、风险分层和随访监测。

戒烟是慢阻肺诊治的枢纽。药物诊治和尼古丁替代疗法照实提升了长久戒烟率。由医疗专科东说念主员提供的立法禁烟和筹商提升了戒烟率。当今，电子烟手脚戒烟提拔技巧的灵验性和安全性尚不祥情。慢阻肺诊治的主要标的是减少症状和改日急性加剧的风险，稳如期慢阻肺的贬责策略应主要基于临床症状和对急性加剧史的评估。药物诊治可松开茂阻肺症状，指责急性加剧发生频率和严重进度，改善患者健康气象和畅通耐量，减速肺功能下落速度和指责逝世率。每种药物诊治决策均应根据症状的严重进度、急性加剧的风险、不良响应、合并症、药物的可用性和资本以及患者的响应、偏好和使用多样药物寄递安装的才调进行个体化疏导。新冠疫苗不错灵验在意新冠感染，慢阻肺患者应根据国度提议接种新冠疫苗。流感疫苗和肺炎链球菌疫苗可指责下呼吸说念感染的发生率。芳华期未接种Tdap疫苗（dTaP/dTPa）的慢阻肺患者应该补接种，在意百日咳、破感冒和白喉的发生；而50岁及以上的慢阻肺患者应该接种带状疱疹疫苗。肺康复中枢内容，包括畅通造就与健康莳植相团结，可改善不同级别严重进度慢阻肺患者的畅通才调、症状和生活质料。在严重静息慢性低氧血症（PaO2≤55 mm Hg或＜60 mm Hg同期存在肺心病或继发性红细胞增多症）患者中，长久氧疗可提升其生涯率。对于稳如期慢阻肺患者和静息或畅通引起的中度氧合下落，不应惯例进行长久氧疗。然而，在评估患者对补充氧气的需求时，必须筹商患者的个体成分。对于有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰退入院史的患者，长久无创通气可指责逝世率并防护再次入院。对于某些内科诊治无效的晚期肺气肿患者，外科手术或支气管镜介入诊治可能获益。姑息诊治是戒指晚期慢阻肺症状的灵验模式。

2024版GOLD将既往GOLD指南中的第三章和第四章合并到了一说念，统称慢阻肺的在意和贬责，改造了戒烟部分，更新了室表里空气浑浊、奇迹涌现、呼吸说念合胞病毒疫苗推选、吸入诊治贬责以及戒烟的药物疗法等方面。

1.改造戒烟部分

相较于未患慢阻肺的抽烟者，戒烟对于患有慢阻肺的抽烟者更具挑战性，因为这类东说念主群对尼古丁的依赖进度更高、自我效用感较低且更繁重戒烟的自信。此外，抑郁症在患有慢阻肺的抽烟者中更为常见，这可能导致尝试戒烟失败。尽管存在这些不利要求，但淌若将灵验的时代和资源用于戒烟，长久戒烟率可达14%~27%。慢阻肺患者的戒烟诊治应根据个东说念主需乞降香烟依赖进度进行调整，筹商和药物诊治相团结是慢阻肺患者最灵验的戒烟诊治模式。戒烟历程的复杂性很猛进度上取决于尼古丁成瘾的进度。因此，应准确评估通盘患者的尼古丁依赖性。除了选定个东说念主戒烟模式外，立法禁烟令还不错灵验提升戒烟率并指责二手烟涌现的危害。

2.室表里空气浑浊

减少家庭和室外空气浑浊的涌现需要概述利用大众计谋、场地和国度资源、文化变革以及患者个东说念主选定的保护措施。减少对生物燃料烟雾的涌现是指责全球慢阻肺患病率的一个枢纽标的。高效透风、无浑浊炉灶和访佛的打扰措施应赐与推选。

3.奇迹涌现

当今尚无研究评释减少奇迹涌现的打扰措施是否也可松开茂阻肺疾病职守，但提议患者尽可能幸免持续涌现于潜在刺激物（如粉尘、烟雾和善体）中。

4.呼吸说念合胞病毒（RSV）疫苗

严重RSV疾病风险最高的东说念主群包括患有慢性腹黑或肺部疾病、免疫功能低下以及住在养老院或长久照顾机构的成年东说念主。提议60岁及以上东说念主群使用新式呼吸说念合胞病毒二价交融F卵白疫苗和预交融F卵白疫苗。

5.吸入诊治贬责

GOLD 2024将原GOLD 2023中第三章节的“吸入诊治相关问题”与第四章节的“吸入诊治贬责”合并成现存第三章节中的“吸入诊治贬责”，并进一步分为了“正确使用给药系统的才调”和“吸入安装的选拔”等两个部分。平均逾越三分之二的患者在使用吸入安装时至少会发生一次造作。尽管不同安装吸入造作的类型和频率因其特征而异，但任何安装齐必须加以老师、示范和如期稽察吸入技巧。使用“回授”模式（要求患者展示若何使用该安装）后果更佳，即由药剂师、大夫、理疗师和照拂疏导的打扰及非专科的健康疏导可改善慢阻肺患者的吸入技巧和确信性。淌若患者正在继承吸入诊治并或者正确使用其当前安装，则新的诊治决策最佳使用归并安装。若患者无法正确使用当前安装，或莫得其他归并安装的适用药物，则应使用系统性的体式选拔新的给药安装，并确保患者或者使用该安装。医护东说念主员必须提供符合的莳植，包括身膂力行的演示、视频或基于正确技巧的演示，以及现场考据患者是否掌抓吸入技巧。如期（最佳是每次就诊时）稽察患者是否络续正确使用装备至关舛误。饱读舞患者将个东说念主使用的安装带去诊所，亦然一种灵验的选拔。

6.戒烟的药物疗法

戒烟的药物诊治包括旨在收场长久戒烟的戒指药物（尼古丁贴片、安非他酮和伐尼克兰）和快速缓解急性戒断症状的药物（短效尼古丁）。尼古丁替代疗法（尼古丁口香糖、吸入剂、鼻腔用喷雾剂、透皮贴剂、舌下片剂或含片）可灵验提升长久戒烟率，何况比劝慰剂更灵验。电子烟是戒烟的灵验尼古丁替代疗法。关联词，电子烟在戒烟方面的灵验性仍存在争议。

慢阻肺急性加剧界说为14天内以呼吸困难和/或咳嗽和咳痰加剧为特征的事件。慢阻肺急性加剧泛泛与气说念感染、空气浑浊或其他肺部毁伤引起的局部和全身炎症加多相关。由于这些症状并非慢阻肺的特异性症状，应试虑相关的鉴别会诊，尤其是肺炎、充血性心力衰退和肺栓塞。诊治慢阻肺急性加剧的标的是尽量指责当前急性加剧的负面影响，并在意后续事件的发生。

☞单用短效β2-受体同意剂，联用或不联用短效抗胆碱能药物，推选为急性加剧的运转诊治。应尽快启用长效支气管舒张剂保管诊治。

☞在常常急性加剧和血嗜酸性粒细胞水平升高的患者中，应试虑在双联支气管舒张剂决策基础上加用ICS。

☞ 对重度急性加剧的患者，全身性糖皮质激素可改善肺功能（FEV1）和氧合并镌汰复原时代（包括入院时代）。诊治持续时代泛泛不应逾越5天。

☞当存在相应的临床指征时，可使用抗生素镌汰复原时代、指责早期复发风险、减少诊治失败和镌汰入院持续时代。诊治持续时代应为5天。

☞不提议使用甲基黄嘌呤，因为这会加多反作用风险。

☞无创机械通气是慢阻肺急性呼吸衰退无实足禁忌证患者的首选通气面目，因其不错改善气体交换，减少呼吸功和插管，镌汰入院天数，提升生涯率。

☞急性加剧的复原时代会有互异，泛泛需要4~6周，一些患者无法复原至急性加剧前的功能状态。发生一次急性加剧后，应动手选定符合措施在意急性加剧。

GOLD 2024与GOLD 2023基本一致。

慢阻肺常合并其他疾病，对预后有权贵影响。总体来说，合并症的存在不应改动慢阻肺的诊治决策，何况合并症应按照惯例挨次进行诊治，与慢阻肺的存在无关。心血管疾病是慢阻肺常见且舛误的合并症。肺癌在慢阻肺患者中很常见，何况是导致逝世的主要原因。每年玩忽因抽烟导致慢阻肺的东说念主群进行一次LDCT筛查肺癌。由于暂宽阔据详情获益大于危害，因此不提议每年对非抽烟导致慢阻肺的东说念主群进行LDCT来筛查肺癌。骨质疏松和抑郁/错愕是慢阻肺常见的舛误合并症，常被漏诊，并与不良的健康气象和预后相关。胃食管反流（GERD）与慢阻肺急性加剧风险加多和健康气象差相关。当慢阻肺是多种疾病诊治接洽的一部分时，应贯注确保诊治的简略性，并尽量减少多药诊治。

与GOLD 2023比拟，GOLD 2024在心血管疾病、阻难性呼吸暂停与失眠和陈腐这三个合并症中增添了几项研究。

1.心血管疾病

一项在无心血管疾病史的慢阻肺患者中进行的大型研究发现，主要腹黑不良事件（包括急性心肌梗死、卒中或心血管逝世）的风险加多了25%。调整心血管危急成分、合并症和其他变量后，慢阻肺患者的主要不良心血作事件（包括急性心肌梗死、卒中或心血管逝世）发生率比非慢阻肺患者高25%（OR 1.25，95%CI 1.23-1.27）。

2.阻难性呼吸暂停与失眠

慢阻肺患者的失眠与较高的门诊就诊率和入院率相关。调整羼杂成分后，失眠与较高的门诊就诊率、入院率以及皮质类固醇和/或抗生素的使用率、较长的入院时代以及12个月内入院用度加多相关。这些发现强调了诊治失眠对于松开茂阻肺对患者和医疗保健系统职守的舛误性。

3.陈腐

一项聚拢分析的落幕夸耀，陈腐和陈腐前期与慢阻肺患者的全因逝世率、急性加剧和入院相关。对慢阻肺患者的陈腐状态进行评估不错促进二级在意和早期打扰。

慢阻肺患者淌若出现新的或加剧的呼吸系统症状，如发烧和/或任何其他可能与COVID-19相关的症状，即使这些症状较轻，也应该稽察是否可能感染了SARS-CoV-2。患者应按照医嘱络续使用口服和吸入性药物诊治慢阻肺。在社区COVID-19高流行期，肺功能稽察应收尾使用，仅限要紧或必须通过稽察以会诊慢阻肺的患者，和/或评估介入诊治或手术患者的肺功能状态。保持酬酢距离和防护，或符合的骚扰，不应导致社会落寞和不步履。患者可通过而已交流技巧与一又友和家东说念主保持接洽，并络续保持步履，并应该确保他们有鼓胀的药物。应饱读舞患者使用巨擘的确的资源取得相关COVID-19偏激贬责的医疗信息。而已（电话/凭空/在线）对慢阻肺患者进行随访疏导，并提供打印清单。

针对疑似或确诊为COVID-19的慢阻肺患者的药物诊治：淌若有雾化指征，不错使用雾化诊治；此外，不错使用抗病毒药物、糖皮质激素、免疫调治诊治进行COVID-19诊治。

1.为慢阻肺合并COVID-19患者提供慢阻肺相关药物诊治

在为疑似或确诊为COVID-19的慢阻肺患者提供药物诊治时，保管原有的慢阻肺诊治不变，需要确保充足的药物供应，选定与诊治急性加剧一致的提议而应用抗生素和口服糖皮质激素。GOLD 2024补充，必要时，雾化诊治不错和个东说念主防护建设一说念使用。

2.为慢阻肺合并COVID-19患者提供COVID-19的药物诊治

在为疑似或确诊为COVID-19的慢阻肺患者提供COVID-19诊治时，不错使用抗病毒药物、糖皮质激素和免疫调治剂。针对COVID-19诊治的立时临床查验重心关爱抗病毒诊治和抗炎诊治。一些药物对诊治重症COVID-19入院患者产生了积极落幕庭院里的女人，包括全身性糖皮质激素。当今的研究繁重慢阻肺患者的亚组数据及分析，推选患有COVID-19的慢阻肺患者应继承与其他COVID-19患者同样的挨次诊治，包括使用抗病毒药物、糖皮质激素、IL-6受体遮拦剂和巴瑞替尼。